----------- Bitte erstellen Sie den Antrag in deutscher Sprache ----------

Antragssteller (Projektleiter)
Name :
Institut / Klinik
Anschrift:
E-Mail:
Tel.
Fax:

Mitantragsteller
Name :
Institut / Klinik
Anschrift:
E-Mail:
Tel.:
Fax:

Die Korrespondenz ist zu richten an (Bitte entsprechendes Kästchen anklicken!):

Projektleiter

Mitantragsteller

<Name, Vorname eingeben>

Kurzer Lebenslauf (Antragsteller) (optional):
Eigene Publikationen (max. 5 angeben)
Aktuelle Drittmittelförderungen (keine Finanzangaben!)
Titel des Projekts: Förderzeitraum: Quelle:

Einteilung

Welche Aussage passt am besten zu Ihrer Idee? (bitte entsprechendes Kästchen anklicken!)

Projektantrag im Bereich:

Klinische Forschung

Grundlagenforschung

Ursache für das Auftreten der retinalen Augenerkrankung

angeborene / vererbliche Augenerkrankung

erworbene Augenerkrankung

Welcher Bereich des ophthalmologischen Tätigkeitsfeldes ist betroffen?

Diagnostik

Therapie

Ophthalmochirurgie

Medikamentöse Behandlung

Ihre Idee befasst sich mit der

Verbesserung einer Diagnostik

Verbesserung einer bestehenden Therapie

Aufklärung medizinischer / ophthalmologischer Fragestellungen

Projekttitel:
Rationale der Projektidee
Zielsetzung des Projekts
Material und Methoden
Projektlaufzeit
Möglicher Start des Projekts
Literaturangaben

Hinweise zur Einreichung

Anträge werden nur in elektronischer Form (als Word-Dateien oder im PDF-Format) entgegen genommen. Bitte nutzen Sie beim Speichern der Daten unbedingt folgenden Code:

Präklinik (bzw. Klinik bzw. Epidemiologie)_Nachname_Ort;

falls Sie mehrere Dateien speichern, ergänzen Sie den Code entsprechend:

Präklinik (bzw. Klinik bzw. Epidemiologie)_Nachname_Ort_XXX (XXX z. B. für Formulare oder Antrag, Lebenslauf, Publikationsliste etc.)

Bitte senden Sie die Unterlagen (ausgefülltes Antragsformular) bis zum 28. Februar 2020 an: infoservice.novartis@novartis.com

Datenschutzhinweis

Novartis erhebt, verarbeitet und nutzt personenbezogene Daten des Projektleiters, Mitantragstellers, seiner Mitarbeiter und beauftragter Dritten zur Vertragsabwicklung und -administration sowie ggf. zur Optimierung und Kontrolle der Abrechnungsprozesse sowie der Qualität, der Erfüllung gesetzlicher und Novartis interner Dokumentationszwecke. Zu diesen Zwecken können auch Konzerngesellschaften und sonstige Dritte Zugriff erhalten. Soweit eine gesetzliche, behördliche oder gerichtliche Verpflichtung zur Offenlegung bestimmter Informationen im In- oder Ausland besteht, kann es auch zur Weitergabe gegenüber den entsprechenden Stellen kommen. Konzerngesellschaften und Dritte können dabei auch außerhalb des EWR ansässig sein. Novartis trägt dafür Sorge, dass auch bei diesen Stellen ein adäquates Datenschutzniveau besteht.

Wir bitten Sie diesen Feedbackbogen auszufüllen, um die Organisation des EYEnovative Förderpreises zu optimieren.

Wie haben Sie von der Ausschreibung des EYEnovative Förderpreises 2019 erfahren? (Bitte entsprechendes Kästchen anklicken!)

Außendienst der Firma Novartis Pharma

Flyer

Internetausschreibung

Homepage der Klinik bzw. des Forschungsinstituts

Homepage des EYEnovative Förderpreises
(www.zusammen-gesund.de/Ophtha-Foerderpreis)

Kollegen

(sonstiges)

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit !