Psoriasis vulgaris: Überblick über die Schuppenflechte

Die Psoriasis gehört mit einer Prävalenz von drei bis vier Prozent zu den häufigsten Hauterkrankungen.(1) Dabei leiden fast 90 Prozent der Betroffenen unter der Psoriasis vulgaris, auch Plaque-Psoriasis genannt.(2) Sie tritt chronisch-rezidivierend auf und gilt als Systemerkrankung. Charakteristische Symptome sind gerötete, erhabene Plaques mit silbrigen Schuppen. Die Ursache für Psoriasis vulgaris ist eine Kombination aus erblicher Veranlagung und sowohl exogenen als auch endogenen Triggerfaktoren. Die T-Zell-vermittelte Immunerkrankung führt zu verschiedenen Veränderungen der Keratinozyten, sodass die Beschwerden entstehen. Eine Besonderheit der Psoriasis sind die Komorbiditäten: Mindestens eine tritt bei nahezu allen Patienten auf, was die Behandlung zusätzlich erschwert. (3)

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Psoriasis vulgaris Epidemiologie

Psoriasis vulgaris bildet sich unabhängig vom Geschlecht aus – in den westlichen Nationen sind die Fallzahlen allerdings deutlich höher als in asiatischen oder afrikanischen Ländern.4 Ärzte unterscheiden zwei Typen, die jeweils einen Manifestationsgipfel aufweisen: Die Diagnose des Frühtyps erfolgt zwischen dem 10. und 25. Lebensjahr. Der Spättyp tritt zum ersten Mal mit 40 bis 60 Jahren auf.5 65 Prozent der Erkrankten zählen zum Frühtyp, der oftmals einen schweren rezidivierenden Verlauf zeigt. Der Spättyp kommt bei 35 Prozent der Betroffenen vor, er entwickelt sich eher leicht und stationär.6

Klinik und Formen der Psoriasis vulgaris

Die Manifestationen der Hauterkrankung sind vielfältig. Typisch bei Psoriasis vulgaris sind erythematöse Plaques, die einen Durchmesser von 5 bis 20 Zentimetern und eine groblamellöse, silbrig-weiße Schuppung aufweisen.7  

Prädilektionsstellen sind:

  • Streckseiten der Extremitäten (Knie, Ellenbogen)
  • Kreuzbein (sakral)
  • Kopfhaut
  • äußere Gehörgänge

Patienten leiden unter einem oftmals starken Juckreiz und kratzen die Hautstellen auf. Dies wiederum verschärft die Beschwerden.

Zusätzlich unterscheiden Dermatologen weitere Formen der Plaque-Psoriasis, die mit bestimmten Erscheinungsbildern einhergehen:

  • Psoriasis punctata, Psoriasis guttata und Psoriasis nummularis: Alle drei Bezeichnungen beziehen sich auf ineinander übergehende Effloreszenzen. Diese sind punktförmig, tropfenförmig oder münzgroß und häufig am Rumpf zu finden, vor allem nach Infekten (Angina oder Tonsillitis).8  
  • Psoriasis anularis: Es bildet sich eine ringförmige Ausprägung, die sich kreisförmig ausbreitet und in der Mitte wieder abheilt.
  • Psoriasis gyrata: Die Hautläsionen erscheinen girlandenartig.
  • Psoriasis geographica: Die Herde ähneln im Erscheinungsbild einer Landkarte.
  • Psoriasis inversa: Es befinden sich Plaques in den Körperfalten, an Handtellern, Fußsohlen und Gelenkbeugen. Wenn es sich um nässend-erosive Falten handelt, sprechen Experten von einer Psoriasis intertriginosa.

Psoriasis-Arthritis und Nagelpsoriasis

Bei der Psoriasis-Arthritis greift die Entzündung auf die Gelenke über. Dies passiert typischerweise im weiteren Verlauf einer Psoriasis, kann aber auch schon auftreten, bevor sich Hautveränderungen zeigen. Selten bleiben die Plaques ganz aus.

Die Psoriasis-Arthritis ist gekennzeichnet durch geschwollene und schmerzende Gelenke. Am häufigsten sind die Finger- und Zehengelenke befallen. Auch am Sakroiliakalgelenk oder am Achsenskelett kann sich die Erkrankung ausprägen.

Die Epidemiologie der Psoriasis-Arthritis liegt bei etwa 20 Prozent der Psoriasis-Patienten.9

Eine weitere Form ist die Nagelpsoriasis. Hier kommen zu den Plaques bei der Hälfte der Psoriasis-Patienten Nagelveränderungen hinzu:10

  • Tüpfelnägel oder Riffel der Nagelplatte bis hin zu Krümelnägeln (Onychodystrophie)
  • hellbraun-gelbliche, scharf begrenzte Onycholysen des Nagelbetts (sogenannte Ölflecken)
  • verstärkte Verhornung des Nagelbetts (subunguale Hyperkeratose), die fallweise zum Ablösen des Nagels führt

 
Eine Nagelpsoriasis entwickeln besonders häufig Betroffene mit Psoriasis-Arthritis – circa 80 bis 90 Prozent.11

Ursachen und Pathogenese der Plaque-Psoriasis

Patienten mit Psoriasis haben eine genetische Prädisposition, die einem polygenen Erbgang folgt.12 Damit die Erkrankung zum Ausbruch kommt, muss ein Auslöser beteiligt sein. Dafür kommen verschiedene Faktoren infrage:

  • Infekte (vor allem durch Streptokokken)
  • Einnahme bestimmter Medikamente (Beta-Blocker, ACE-Hemmer, Chloroquin (Antimalariamittel), Lithium)
  • Verletzungen der Haut (Operationen, Sonnenbrand)
  • Alkohol- und Nikotinabusus
  • emotionale Belastungen (Trauma, Stress)

 
Eine zentrale Rolle bei der Plaque-Psoriasis spielen aktivierte T-Lymphozyten: Das auslösende Antigen konnte bisher zwar nicht identifiziert werden, die T-Lymphozyten beeinflussen jedoch über proinflammatorische Entzündungsmediatoren die Keratinozyten und Gefäßendothelzellen.

Beteiligte Botenstoffe sind unter anderem:

  • Interleukine IL-2, IL-3, IL-6, IL-8, IL-17A
  • Tumor-Nekrose-Faktor (TNF) Alpha
  • IL-2-Rezeptoren.13

 
Durch die Entzündungsfaktoren kommt es zur Inflammation, Hyperproliferation und Differenzierungsstörung der Keratinozyten. In der Regel regenerieren sich die Zellen der Hautoberfläche in 30 Tagen, bei der Psoriasis hingegen in nur fünf bis sieben. Zudem haften sie im Krankheitsfall fest, da sie noch ihren Zellkern tragen.14 Es wandern vermehrt neutrophile Granulozyten in die Entzündungsherde ein. Das ist ein typisches Merkmal bei histologischen Untersuchungen.

Diagnose und Phänomene bei Psoriasis vulgaris

Anhand des Erscheinungsbildes der Hautläsionen kann ein Facharzt eine Psoriasis meist gut erkennen. Jedoch gibt es auch einige Differentialdiagnosen zu beachten. Dazu gehören:

  • Ekzemerkrankungen (zum Beispiel Kontaktekzem, seborrhoisches Ekzem)
  • Mykose wie eine Tinea corporis
  • reaktive Arthritis
  • Syphilis
  • kutaner Lupus erythematodes

 
Für die Diagnose hilfreich sind Psoriasis-Phänomene, die sich auch ohne Histologie feststellen lassen:

  • Kerzenwachsphänomen: Ähnlich wie Kerzenwachs lassen sich die silbrigen Schuppen abschaben.
  • Phänomen des letzten Häutchens: Nach dem Abkratzen von Schuppen kommt ein zartes, glänzendes Häutchen zum Vorschein.
  • Phänomen des blutigen Taus: Wenn der Arzt das letzte Häutchen entfernt, tritt darunter eine punktförmige Blutung auf.

 
Zudem ist Psoriasis für das Köbner-Phänomen bekannt. Dabei entstehen bei manchen Patienten nach Verletzungen der Epidermis, beispielsweise nach einer Blutabnahme, an der entsprechenden Stelle Psoriasisläsionen. Das Köbner-Phänomen kann aber auch bei anderen Erkrankungen wie beim Lichen ruber auftreten.15

Zur Einschätzung des Schweregrades sowie zur Kontrolle der Behandlung bei Psoriasis vulgaris dient der PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Dieser berücksichtigt die Rötung, die Erhabenheit, die Schuppung und die Größe der betroffenen Körperstellen. Zusätzlich ermittelt der Behandler mit dem DLQI (Dermatologischer Lebensqualitäts-Index) die Lebensqualität des Patienten. Sie ist aufgrund der Autoimmunerkrankung meist stark vermindert. Nicht selten fühlen sich die Betroffenen ausgeschlossen und werden aufgrund ihres Hautbildes diskriminiert.

Bei der Therapie der Plaque-Psoriasis Komorbiditäten berücksichtigen

Neben der Therapie der Plaques müssen mögliche Begleiterkrankungen frühzeitig erkannt und behandelt werden. Daher sollte die Patientenversorgung idealerweise interdisziplinär in den Händen von Dermatologen und weiteren Fach- oder Hausärzten liegen. Komorbiditäten stellen bei Psoriasis ein großes Risiko dar, da sie mit einem ungünstigen Verlauf korrelieren. Dabei spielen vor allem metabolische Erkrankungen eine Rolle:

  • Diabetes Typ 2
  • Adipositas
  • arterielle Hypertonie
  • Koronarsklerose mit Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall

 
Vermutlich wirken sich die Entzündungsprozesse, ausgelöst durch einen erhöhten Spiegel an Entzündungsmediatoren, auch auf das Herz-Kreislauf-System aus. Das muss bei der Therapie der Psoriasis dringend berücksichtigt werden. Daneben entwickeln viele Patienten aufgrund ihrer eingeschränkten Lebensqualität eine Depression.

Zur Therapie von leichten Psoriasis-Formen kommen lokale Mittel wie Salicylsäure, Glucocorticoide oder Vitamin D3-Analoga zum Einsatz.16 

Bei mittlerer bis starker Krankheitsausprägung sind zusätzlich UV-Therapien und systemisch wirksame Mittel indiziert.17 Dafür stehen dem Behandler eine Reihe von Wirkstoffen zur Verfügung – von klassischen Therapeutika bis hin zu neuartigen Biologika, die zielgerichtet den Pathomechanismus der Psoriasis beeinflussen.

 

Referenzen

  1. Philipp, Sandra: Entzündliche Dermatosen. In: Kurzlehrbuch Dermatologie. Sherry, Wolfram. Stuttgart: Georg Thieme Verlag KG 2018. S. 133.
  2. Ebd.
  3. Augustin M, et al.: J Dtsch Dermatol Ges 2009; 8: 640–5.
  4. Philipp, Sandra: Entzündliche Dermatosen. In: Kurzlehrbuch Dermatologie. Sherry, Wolfram. Stuttgart: Georg Thieme Verlag KG 2018. S. 133.
  5. Ebd.
  6. Ebd.
  7. Ebd.
  8. Adler, Yael: Hautkrankheiten. Symptome, Therapie und Beratung. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH 2012. S.156.
  9. Philipp, Sandra: Entzündliche Dermatosen. In: Kurzlehrbuch Dermatologie. Sherry, Wolfram. Stuttgart: Georg Thieme Verlag KG 2018. S. 136.
  10. Philipp, Sandra: Entzündliche Dermatosen. In: Kurzlehrbuch Dermatologie. Sherry, Wolfram. Stuttgart: Georg Thieme Verlag KG 2018. S. 135.
  11. Ebd.
  12. Adler, Yael: Hautkrankheiten. Symptome, Therapie und Beratung. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH 2012. S.154.
  13. Ebd.
  14. Adler, Yael: Hautkrankheiten. Symptome, Therapie und Beratung. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH 2012. S.155.
  15. Philipp, Sandra: Entzündliche Dermatosen. In: Kurzlehrbuch Dermatologie. Sherry, Wolfram. Stuttgart: Georg Thieme Verlag KG 2018. S. 137.
  16. Nast, Alexander; Amelunxen Lasse et al.: S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris Update 2017. AWMF Online 2017.S.6. URL: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-001l_S3_Therapie_Psoria... (20.01.2020).
  17. Ebd.
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